屈折矯正手術レーシック 同意書

了解事項：

1. 治療担当医師は、レーシックの施術過程に伴うリスク及び現実的な期待効果について、貴殿が完全に説明を受けていることを保証する必要があります。治療担当医師は貴殿に対し単独で医学的責任を追います。治療担当医師は治療プロトコル、投薬量、およびアフターケア並びに緊急処置の一切を判断致します。治療担当医師は助手を監督し、助手の作業に対して責任を負います。治療担当医師はレーザーの設定、較正、マイクロケラトームの状態、および滅菌状態を確認し、全ての必要な機器が正常な動作状態にあることを確信したときに、初めて手術を開始致します。

2. レーシックの目的は、眼鏡やコンタクトレンズを着用する必要性を減少させ、またはなくすことにあります。レーシックは、負傷もしくは疾病のある眼球に対して行われる他の眼科手術とは異なり、多くの場合、医学的に差し迫った実施の必要性のない、選択的な処置法です。レーシック手術は目の表面にある角膜に、薄いフラップを、特殊な器具（マイクロケラトーム）で作成します。次に、その角膜の奥にある組織層の形状をレーザーで整え、その後、角膜フラップを元の位置に戻し、縫合手術を必要とすることなくフラップを自然治癒させます。

3. レーシックは、手術処置であり、すべての手術と同様、医師の技量に依存し、リスクを伴います。

4. レーシックは、（1990年代以降に治療を受けた患者を見る限り）永久的なものと考えられています。但し、今後評価を実施する必要がありますが、経年による視力の自然変化、病気、また、長期的影響によって、眼鏡の必要性が変化することがあります。レーシックは他の眼科疾病の発症や進行を抑えるものではありません。

5. 視力の良い方は、およそ40才を過ぎると老眼鏡を必要とします。軽い近視であることは、老眼鏡を必要としないという意味では、人生の後半では長所となります。近視が、レーシックによって完全に矯正された場合は、後年、老眼鏡が必要となることがあります。レーシックを施すことにより、これまで老眼鏡を必要としなかった患者様が老眼鏡を必要とすることがあります。

発症の恐れのある合併症

1. 一部の患者様に影響を与える恐れのある合併症があります。こうした合併症として、角膜フラップの喪失やひだ、フラップの移動や皺、角膜のキズ、接合部分の炎症、感染、内側に伸びる上皮、角膜縫合手術を必要とする不安定なフラップが挙げられますが、いずれの場合も、レーシックの結果、どれだけ良く視力が矯正されたとしても、その視力が永久に失われてしまう恐れがあります。

2. 患者様によっては、屈折退化、コンタクトレンズ着用困難、眼瞼の垂下り、複視、かすみ目、誘発性乱視等の矯正不足を経験することがあります。瞳孔が大きい患者様の場合、暗い条件下では、まぶしい光や、明るい光の周囲の輪等が見えることがあります。これは、瞳孔が開いて治療部位を超えたときに起こります。上記のいずれも夜間視力の問題を起こす可能性があり、夜間の車の運転が困難になります。

3. 視覚鮮明度は、必要ならばレンズ（眼鏡）を使って、視力試験表で読める小さな文字や曲がった線によって測定されます。レーシックのリスクの一つに、最高に矯正された視力を永久に失ってしまうことがあります。この意味は、レーシックの後、最高の眼鏡による矯正があったにもかかわらず、以前より見え方が悪くなってしまうということです。コントラスト感度の低下など、他の視力要素も影響を受けることがあります。これは、照度を低くした状態で異なる灰色の色合いを識別する能力の低下のことです。

4. すべての手術の場合と同様、感染の恐れがあります。感染がひどく、抗生物質に反応しない場合、失明に至ることがあります。抗生物質点眼薬、薬品反応によるその他の有害反応が起こることがあります。

5. いかなる手術の結果としてすべての合併症を記述することは不可能であるため、本同意書に記載の合併症は限られたものです。

6. 両眼間の違い（不均衡な視力）によって、頭痛、目まい、距離感の誤判断を起すほどの、障害が両眼視力に起こることがあります。

7. 合併症によっては、更なる｢強化｣レーザー照射を行って矯正不足を補足、過剰矯正を戻す等の追加手術が必要になる場合があります。

8. 痛み、腫れ、かゆみ、化膿等の有害な反応が起こった場合は、貴殿は当クリニックに連絡する責任を有します。アレルギー反応が起こった場合は、経口服用もしくは点眼液や軟膏の場合のように局所使用されているものであれ、患者様は疑いのある薬の使用を中止して下さい。患者様は術後目をこすったり、触れたりしてはなりません。　

視覚的な結果

1. 視覚は約1ヶ月後に安定します。但し、患者様によっては、特に合併症が発生した場合は、それよりかなり長くなる場合があります。多くの患者様は数日以内に視覚を改善されております。多くの副作用は時間とともに改善されます。

2. 術後、貴殿はまだ眼鏡やコンタクトレンズを必要とする場合があります。良い視覚を得るという結果の保証はありません。レーザーは極めて厳密な矯正度にプログラムされていますが、治癒力や組織密度の個人差により、医師の最善の努力にもかかわらず、矯正不足、過剰矯正、誘発性乱視等が発生することがあります。職業や生活習慣の関係上、良好で均衡な視力を必要とされる患者様の場合は、治療による合併症の持つ影響を慎重に考慮されることをお勧めします。

3. 同一の眼に対する第二の治療（すなわち、強化治療）は或る状況において、可能でありかつ推奨される場合があります。但し、強化治療には更なるリスクが伴います。

4. 全般的な結果として、患者様より高い満足度を得ていますが、いかなる方に対しても、個々の患者様の手術結果を予想することは不可能です。患者様によっては、結果に対して満足できない、または合併症に対処できず、悩んだり、心配される方がいらっしゃいます。最善を尽くしたにもかかわらず、ご満足頂ける結果とならない可能性があることをご了承下さい。

 患者様申告欄: 右眼/左眼/両眼に対するレーシック治療同意書 　※見本になります

私はこの処置に同意する前に、十分な時間をかけて熟考するよう勧められました。
私は、本治療の受療について、治療担当医師やLASIK Surgery Clinic から、いかなる圧力も受けておりません。本治療の選択は、私が説明を受けた、本治療の利点と欠点を理解した上で、自分自身の判断により決定したものです。私は、この同意書に署名するにあたり、薬物や医薬品の影響は、一切受けておりません。

私は、上記のすべてが十分に説明され、理解できたことに満足をしております。

署名:　____________________________________________________________
日付:　__________________________________________________________

氏名(活字体) _______________________________________________________
NRIC/PP 番号. : ____________________________________________________

証人署名: ___________________________________________________________
日付:　___________________________________________________________

氏名(活字体) ________________________________________________________

治療担当医師申告欄

私は本同意書の内容に関し、上記患者様と協議の結果、同患者様が本同意書中に記述されている専門用語の意味、本処置の性質並びに目的、副作用及び合併症の可能性をご理解頂いたことに満足しております。つきましては、私は、上記の条件にて、同患者様の治療を受諾することに同意致します。

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医師の署名/日付

 LASIK

治療合意書および同意書
（署名する前に、十分な時間をかけて本同意書をお読み下さい）

本同意書は、治療が受諾されるために貴殿の署名を必要とする法的文書です。同意文書は手術日に、当該クリニックにおいて、貴殿及び治療担当医師によって署名され、証人が立ち会います。本同意書は医師に貴殿を治療する権利を与え、我々間の法的関係を規定します。

本同意書の目的は貴殿に対して可能な代替治療法及び既知の合併症を列挙することです。これは、貴殿が近視、遠視、乱視等の矯正、改良のために、レーシック治療を受けることに関して十分な情報を得た上での決定ができるために貴殿に提示されるものです。提示された情報パッケージ（ビデオ）と併せて考慮することによって、貴殿はレーシックとそれに伴うリスクについて均衡のとれた見解を持つことができます。　質問があれば、治療を受ける前に当クリニックにご連絡下さい。

私達は、貴殿が手術を受ける前に、事前に治療の全側面について考慮するように、できるだけ多くの情報を与えます。手術の当日には新しい情報は貴殿に与えられることはありません。但し、この情報は全ての患者に適用されるもので、貴殿の最終決定は、目の全検査を行い、貴殿の病歴、個人的な環境、期待効果を考慮した治療担当医師による具体的な助言に基づくものでなければなりません。

Lasik Surgery Clinic は医師と患者の関係に干渉は致しません。治療の適切性の判断は専ら治療担当 医の責任においてなされます。

官庁機関等には厳しい視力条件を課するものが存在し（例えば、警察、軍隊、消防署、民間航空局等）、レーザ治療を受けた人を受け入れないことがあります。かかる官庁機関への就職を考えている場合は、治療を受ける前に、当該官庁の条件を確認する必要があります。

治療の予約は暫定的なもので、前払い金は貴殿を治療する契約を構成することはありません。従って、前払い金は払い戻し可能です。予約や治療が実行されなかった場合でも、補償権利は発生しません。これは、病気や車の故障等の理由の如何を問いません。治療は角膜フラップ作成後にも中止することができます。

視力矯正の代替方法

眼鏡の使用は近視、遠視、乱視の視力矯正の最も安全で、普及している方法です。この選択肢はレーシック手術を受ける決定をする前に、先ず最初に考慮して下さい。但し、眼鏡を使用するとスポーツでは不利になり、多くの野外活動においては邪魔になることがあります。度の強いレンズは見た目が悪く、煩わしく感じる場合があります。

コンタクトレンズの着用は、もう一つのメスを入れない普及している視力矯正の方法です。コンタクトレンズ着用によって眼鏡着用による多くの短所を経験することはありません。眼鏡ほど煩わしくはなく、レンズが曇ることはありません。眼鏡に比べて広く、自然な視界が得られます。但し、目に合ったものにし、それを着用し、維持をすることに多額の費用と多くの時間が費やされます。更に、重要なことに、コンタクトレンズの着用によって、角膜潰瘍、傷、そして一般にGPC として知られている疾病のような潜在的 に深刻な 眼疾患が発症することがあります。また、目の健康状態に悪影響を及ぼす、長年のコンタクトレンズの着用後の角膜の形状変化のような長期的な影響に対する懸念も存在しています。